Основным лабораторным маркером нутритивного статуса является. Нутритивная поддержка онкологических пациентов. Что нужно знать о нутритивной поддержке
В прошлом выпуске, как база была, определена в помощь нам - нутрициалогия. Для большего понимания темы, вынужден дать некоторые понятия и факты из понятия - Нутритивный статус.
Нутритивный статус
- это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента (см Вестник научно-технического развития № 3 (31), 2010)
В последние время стали проникать в источники информации факты о значительном увеличении людей с нарушениями этого нутритивного статуса.
Следует признать, что среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям внутренних органов, нарушения питания являются довольно частыми и весомыми. На сегодняшний день значимым является такой вид нарушений питания, как несбалансированность рациона. Наиболее часто отмечается недостаток в пище отдельных аминокислот, витаминов, растительных жиров, микроэлементов, пищевых волокон с одновременно избыточным потреблением холестерина, животных жиров и рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения питания могут приводить к нутритивной недостаточности, изменению основных функций внутренних органов, что способствует формированию патологии или обострению хронических заболеваний.
Таким образом, полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма человека и является важным фактором обеспечения резистентности к патологическим процессам различного происхождения.
нутритивный статус - надо кушать полноценно
По данным НИИ питания РАМН, от 40 до 80% жителей крупных городов имеют нарушения иммунитета, 30% россиян имеют разнообразные заболевания пищеварительной системы, резко ухудшающие процессы всасывания и переваривания пищи [ Медицинская газета, 11.02.2011, «Чтобы быстрее срослось]:
- дефицит витамина С в пищевом рационе отмечается у 70-100% населения,
- дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты - у 40-80%,
- дефицит бета-каротина - у 40-60%,
- дефицит селена - у 85-100%.
Практически здоровый организм должен получать ежедневно 12 витаминов, 20 аминокислот, целый комплекс микроэлементов, минералов.
Исследования НИИ питания РАМН показали, что большая часть пациентов, поступающих в стационары, имеет существенные нарушения нутритивного (пищевого) статуса :
- у 20% - истощение и недоедание;
- у 50% - нарушениями жирового обмена;
- до 90% имеют признаки гипо- и авитаминозов;
- у более чем 50% обнаруживаются изменения иммунного статуса.
Анализ, проведенный Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма констатирует трофическую недостаточность у пациентов:
- в хирургии у 27-48%;
- в терапии у 46-59%;
- в гериатрии у 26-57%;
- в ортопедии у 39-45%;
- в онкологии у 46-88%;
- в пульмонологии у 33-63%;
- в гастроэнтерологии у 46-60%;
- среди инфекционных больных в 42-59%;
- с хронической почечной недостаточностью – 31-59%.
При незначительном дефиците нутриентов (белков, жиров, углеводов), в случаях заболевания, в организме включаются механизмы компенсации, которые призваны защитить жизненно важные органы путем перераспределения пластических и энергетических ресурсов:
- снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда, может развиться атрофия и интерстициальный отек сердца;
- слабость и атрофия дыхательных мышц приводит к нарушению функции дыхания и прогрессирующей одышке,поражение ЖКТ проявляется атрофией слизистой оболочки и потерей ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции;
- снижается число и функциональная способность T-лимфоцитов, отмечаются изменения свойств B-лимфоцитов, гранулоцитов, что приводит к длительному заживлению ран;
- особенно страдает функция гипоталамо–гипофизарной системы.
Вот что писалось совсем недавно (выдержка)
Лечащий Врач #6, 2009
Состояние нутритивного статуса современных детей, возможность его коррекции
Н. Л. Черная, Г. В. Мелехова, Л. Н. Старунова, И. В. Иванова, Н. И. Рыжова
Полученные данные свидетельствовали, что у 26% детей имела место избыточная доля жировой ткани в организме, и в то же время только у 10% детей мы обнаружили увеличение подкожно-жирового слоя по данным калиперометрии. Уменьшение толщины подкожно-жировых складок выявлено у 39% детей и всего лишь у 11% - недостаток доли жира.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о нарушении трофологического статуса у значительно большего количества обследованных дошкольников, чем по данным антропометрии. Не вполне сопоставимые результаты, полученные по методикам исследования процентного содержания жира в организме и калиперометрии, связаны с тем, что последние характеризуют качественное состояние различных компартментов организма человека. В частности, увеличение доли жировой ткани в организме ребенка естественно сопровождается уменьшением доли безжировой, так называемой «тощей», массы. Тощая (обезжиренная) масса тела состоит из скелетной и гладкой мускулатуры, массы висцеральных органов, клеток опорно-двигательного аппарата. В то же время тощая масса тела подразделяется на внеклеточную массу и клеточную массу. При недостаточном питании на начальном этапе, прежде всего, расходуется клеточная масса, причем в 80% - за счет мышц. Снижение тонуса мышц, выявленное нами почти у 70% детей, является косвенным подтверждением страдания клеточного компартмента организма.
Известно, что снижение клеточной массы тела часто сопровождается увеличением внеклеточной, как правило интерстициальной, жидкости . Выявленное в нашем исследовании снижение тургора тканей более чем у 60% детей и уменьшение толщины подкожно-жировых складок является свидетельством повышенной гидрофильности тканей организма современного ребенка (состояние паратрофии).
Вот и получается, что избыток на полках - не показатель хорошего полноценного питания
И на «закуску» -
Степень недостаточности питания оценивается в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Клинического питания и Метаболизма (ESPEN).
Вне зависимости от причины, клинические последствия недостаточности питания едины и включают в себя следующие синдромы :
- астено–вегетативный синдром;
- мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке;
- иммунодефициты, частые инфекции;
- дисбактериоз (или синдром повышенной контаминации тонкой кишки);
- синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;
- жировая дистрофия печени;
- потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин;
- полигиповитаминозы.
Установлено, что масса тела и смертность – взаимосвязанные между собой параметры. Доказано, что смертность резко возрастает при индексе массы тела менее 19 кг/м2. Дефицит массы тела 45–50% является фатальным [Русский медицинский журнал, 29.06.2011].
------------
Вывод: требуется полноценное питание.
И это действительно так. Профилактическая медицина - одно из главных направлений работы современной системы здравоохранения. В чем же ее недостаток? Профилактические меры носят массовый характер и не учитывают особенности каждого человека. В настоящее время все чаще можно услышать «Превентивная медицина». В России это направление только начинает развиваться, а европейские специалисты уже несколько лет его активно развивают. Превентивная медицина занимается каждым человеком в отдельности, учитывая его особенности. Таким образом, специалист работает с каждым пациентом по системе индивидуального подхода, что значительно повышает эффективность проводимых профилактических мероприятий.
Программа оценки функционального состояния организма разработана для исследования гемостаза (сложный биологический процесс в организме, обеспечивающий его жизнеспособность) у пациентов старше 18 лет.
На первом этапе вы сдаете анализ крови для исследования нутритивного статуса. Необходимо соблюдать По результату обследования врач-диетолог составит индивидуальный план наблюдения, коррекции выявленных нарушений.
Состав исследований в рамкакх комплексной программы:
Нутритивный статус базовый - 3900 р.
включает: АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфотаза, ферритин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, СРБ, КФК, гликированный гемоглобин, кальций ионизированный, кальций общий, натрий, калий, хлор, общий анализ крови, ТТГ, ЛДГ
Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.
К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.
Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:
ИдМТ для мужчин = Рост - 100 - (Рост - 152) х 0, 2.
ИдМТ для женщин = Рост - 100 - (Рост - 152) х 0, 4.
ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.
Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:
Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 - ФМТ/ИдМТ).
Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела . Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:
ИМТ = m/h2, где m - вес в кг, h - рост в метрах
Нутритивный статус |
18 — 25 лет |
26 лет и старше |
Ожирение IV степени |
40, 0 и выше |
41, 0 и выше |
Ожирение III степени |
||
Ожирение II степени |
||
Ожирение I степени |
||
Повышенное питание |
||
Нормальный статус |
||
Пониженное питание |
||
Гипотрофия I степени |
||
Гипотрофия II степени |
||
Гипотрофия III степени |
Помимо росто-весовых показателей, для антропометрической оценки нутритивного статуса может быть использован метод определения толщины кожной складки . По этой методике определяется толщина кожной складки на уровне III ребра (в норме — 1, 0-1, 5 см) и в параумбиликальной области сбоку от прямой мышцы живота (в норме 1, 5 — 2, 0 см). Толщина кожно-жировой складки над трицепсом измеряется в миллиметрах с помощью штангенциркуля. Окружность плеча измеряется в сантиметрах на уровне средней трети (посередине между кончиком акромиального отростка лопатки и локтевым отростком локтевой кости) нерабочей, ненапряженной руки. Оценку недостаточности питания по антропометрическим параметрам проводят с учетом значений, приведенных в таблице.
Оценка антропометрических (соматометрических) показателей недостаточного питания (по А. В. Пугаеву и Е. Е. Ачкасову, 2007).
К лабораторным показателям, принятым к обязательному рассмотрению при оценке нутритивного статуса, относят: общий белок крови, альбумин крови, глюкозу крови, абсолютное число лимфоцитов, общий холестерин, калий крови, натрий крови, креатинин суточной мочи, мочевину суточной мочи. Дополнительно оцениваемыми параметрами являются: трансферрин крови, лактат крови, триглицериды крови, магний, кальций, фосфор, железо крови, креатинино-ростовой индекс.
Очевидно, что использование какого-либо одного антропометрического или лабораторного показателя не будет являться объективным отражением нутритивного статуса пациента. Кроме того в практической деятельности при известном временном лимите необходимы возможности быстрой (bed-side, у постели больного) и желательно простой оценки нутритивного статуса. В этой связи с конца 1980-х годов в клиническую практику стали активно внедряться интегральные оценочные системы, позволяющие по сочетанию нескольких параметров определить текущий нутритивный статус пациента. Одной из наиболее простых в применении и в то же время достаточно объективной оценочной шкалой является предложенный в 1991 году Индекс Нутритивного Риска (Nutritional Risk Index ) . NRI рассчитывают по формуле:
NRI = 1, 519 х альбумин плазмы (г/л) + 0, 417 х (масса тела 1 (кг) / масса тела 2 (кг) х 100) ,
где масса тела 1 - масса тела в момент обследования, масса тела 2 - обычная масса тела. На основании значения NRI нутритивный статус больных классифицируют как:
- без нутритивной недостаточности (NRI > 97, 5)
- умеренная нутритивная недостаточность (97, 5 > NRI > 83, 5)
- тяжелая нутритивная недостаточность (NRI < 83, 5).
Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) для оценки нутритивного статуса пациентов рекомендует использовать систему «Оценка нутриционного риска» (Nutritional Risk Screening, NRS). Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) рекомендует использовать опросник «Глобальная субъективная оценка пациентов» (Patient Generated Subjective Global Assessment, PGSGA, чаще просто - SGA). Шкала SGA по сравнению со шкалой NRS включает в себя значительно большее число первично оцениваемых показателей и ее использование, как минимум, занимает большее время. Однако с точки зрения целого ряда авторов именно в SGA детально оценивается большинство факторов, влияющих на метаболизм, а также параметров, отражающих изменения метаболических процессов.
Методика SGA (Subjective Global Assessment, Субъективная Глобальная Оценка) впервые была внедрена в клиническую практику в 1987 году. В оцениваемые SGA параметры включены потеря пациентом веса, ограничение рациона питания, признаки диспептических расстройств, функциональная активность и ряд антропометрических и клинических показателей.
Субъективная глобальная оценка недостаточности питания, SGA (Detsky A . S . , McLaughlin J . R . , 1987)
Критерий |
Норма |
Недостаточность питания |
|
умеренная |
тяжелая |
||
Потеря веса за последние 6 мес |
потеря < 5% |
||
Пищевой рацион |
> 90% от необходимого |
||
Диспепсия (тошнота, рвота, диарея) |
интермиттирующие |
ежедневно > 2 раз |
|
Функциональная активность |
прикован к постели |
||
Основное заболевание |
ремиссия |
вялотекущее течение |
острое/обострение |
Подкожный жир |
значительно снижен |
||
Мышечная масса |
значительно снижена |
||
Ортостатический отек |
выраженный |
||
Асцит |
выраженный |
Определение нутритивного статуса по шкале Nutritional Risk Screening (NRS) — Оценка Нутритивного Риска - была впервые использована в 2002 году и основана на поэтапном исключении из всей совокупности больных пациентов без трофологических нарушений. На первом этапе (первичная оценка) проводится скрининг пациентов всего по трем параметрам.
Шкала NRS 2002.
Если при Первичной оценке все ответы отрицательные, то у пациента констатируется отсутствие нарушений нутритивного статуса.
Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть положительный ответ «Да», то следует перейти к оценочному блоку 2.
Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить ещё один балл к общей сумме. Полученные баллы суммируются. Если сумма баллов по шкале NRS 2002 составляет не менее 3, то проводится оценка критериев питательной недостаточности с использованием ряда лабораторных и клинических показателей: общий белок, альбумин сыворотки крови, лимфоциты периферической крови, индекс массы тела (ИМТ). Питательная недостаточность и ее степень диагностируется при наличии одного и более критериев, представленных в таблице.
Степени выраженности питательной недостаточности.
В 1998 году И. Е. Хорошиловым был разработан «Прогностический индекс гипотрофии», рассчитываемый по формуле:
Прогностический индекс гипотрофии = 140 — 1, 5 (А) — 1 (ОП) — 0, 5 (КЖСТ) — 20 (Л) ,
Где А — содержание альбумина крови (г/л) ; ОП — окружность плеча (см) ; КЖСТ — толщина складки над трицепсом (мм) ; Л — абсолютное число лимфоцитов (109/л). При значениях данного индекса менее 20 признаки недостаточного питания отсутствуют (питание не нарушено). При значениях от 20 до 30 определяется недостаточное питание (гипотрофия) легкой степени, от 30 до 50 — умеренной степени, выше 50 — тяжелой степени.
В 2003 году Malnutrition Advisory Group, постоянно действующая часть Британской ассоциации парентерального и энтерального питания (ВАРЕN), аргументированно предложила оригинальную скрининговую систему оценки нутритивного статуса MUST - Malnutrition Universal Screening Tool (рис). Данная система быстрой и простой верификации нутритивной недостаточности достаточно быстро обрела немало поклонников не только в туманном Альбионе, но и весьма далеко от его берегов. Система MUST основана на оценке трех параметров - индекса массы тела, темпов потери массы тела и потенциальной или фактической невозможности приема пищи вследствии заболевания (операции). В результате пошагового выполнения алгоритма оценки нутритивного статуса формируется один из вариантов решения: лечебно-профилактические мероприятия в прежнем объеме, внимательное наблюдение за нутритивным статусом, проведение нутритивной поддержки.
Закономерен вопрос: какая же система оценки нутритивного статуса лучшая? На основании оценки данных литературы следует ответить, что на сегодняшний день применение любой системы оценки в моноварианте или сочетанно как для клинической практики, так и для проведения исследований является вполне приемлемым. J. White et al. , представляя рекомендации ASPEN по идентификации недостаточности питания у взрослых (2012), указывают, что все известные международные системы оценки нутритивного статуса (SGA, MUST, NRI, NRS-2002) следует считать аргументированными и статистически достоверными. Безусловно имеются некоторые нюансы использования той или иной оценочной системы. Так C. Velasco et al. (2012) указывают, что использование SGA при всей ее точности требует обязательного участия врача. Данная система особенна эффективна для оценки динамики нутритивного статуса онкобольных, находящихся на специфическом лечении. W. Loh et al. (2011), A. Almeida et al. (2012) считают, что для оценки нутритивного статуса стационарных пациентов наиболее подходящими являются MUST и NRS-2002. Данные системы оценки являются особенно высокочувствительными и специфичными в качестве предикторов послеоперационных осложнений. Указанные авторы не считают возможным использование в качестве единственного критерия нутритивного статуса ИМТ, вследствие относительной неточности данного показателя, особенно к пациентов с ожирением. В отчете M. La Torre et al. , датированный 2013 годом и посвященный сравнению корреляции результатов оценки нутритивного статуса по SGA, NRI и MUST с фактическими результатами оперативного лечения пациентов с опухолями поджелудочной железы. В отчете было показано, что показатели недостаточности питания по MUST и NRI четко коррелировали с общим числом послеоперационных осложнений, с количеством инфекционных осложнений и с продолжительностью госпитализации. В то же время при оценке нутритивной недостаточности по SGA автором установлена однозначная корреляция наблюдалась лишь с показателем числа инфекционных осложнений в области оперативного вмешательства.
При попытке обобщения литературных данных обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве исследований по проблеме нутритивной недостаточности и ее коррекции в настоящее время свободно используется абсолютно любая из известных на сегодняшний день систем оценки нутритивного статуса - и SGA, и NRI, и NRS, и MUST, и даже изолированно ИМТ или сывороточный альбумин. При этом выбор конкретной системы оценки авторами, как правило, не комментируется. Согласитесь, что в таком случае мы имеем все основания использовать в повседневной клинической практике наиболее подходящую нашим потребностям или, скорее, возможностям и принятую в мировым медицинским сообществом систему оценки нутритивного статуса пациента - «…шпагу для дуэли, меч для битвы - каждый выбирает по себе».
Резюмируя вышесказанное, следует еще раз указать, что оценка нутритивного статуса позволяет выявлять наличие и степень выраженности трофологических нарушений у пациента, что по сути является фактическим показанием к началу нутритивной поддержки. При этом оценка нутритивного статуса в динамике позволяет оценить степень эффективности проводимой коррекции нутритивного статуса.
Текущая страница: 1 (всего у книги 5 страниц) [доступный отрывок для чтения: 1 страниц]
Шрифт:
100% +
Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
БЖМ – безжировая масса тела
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ДК – дыхательный коэффициент
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖМТ – жировая масса тела
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
ИМТ – индекс массы тела
ИЭК – «идеальная» экскреция креатинина
КРИ – креатинин-ростовой индекс
КТ – компьютерная томография
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
НП – недостаточность питания
ОВО – общая вода в организме
ОО – основной обмен
ПОМТ – показатель отклонения массы тела
СЦТ – среднецепочечные триглицериды
ТМТ – тощая масса тела
ФЭК – фактическая экскреция креатинина
BMR – интенсивность основного обмена
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время количество детей с нарушениями нутритивного статуса в Российской Федерации, как и во всем мире, неуклонно увеличивается. При этом основные усилия исследователей направлены на изучение проблемы, связанной с избыточной массой тела и ожирением, и в меньшей степени – с недостаточностью питания. Следует отметить, что у детей раннего возраста нарушение нутритивного статуса чаще обусловлено недостаточностью питания, в то время как для детей старшего возраста, особенно для подростков, более характерны избыточная масса тела и ожирение. В России и странах СНГ среди малообеспеченных социальных групп населения существует проблема пониженной массы тела. Около 10 % детей в России имеют недостаточную массу тела или низкий рост, что связывают с острым или хроническим недоеданием или нарушением кишечного всасывания. По данным Sanja Kolacek (2011), в странах Европы недостаточность питания встречается у 20 – 30 % детей раннего возраста, избыточную массу тела имеют от 10 до 40 % детей, а 15 % страдают ожирением.
Прослеживается взаимосвязь между повышенным потреблением белка, сопровождающимся ускоренной прибавкой в массе тела у детей на первом году жизни, и развитием в дальнейшем метаболического синдрома. Хотя еще в конце прошлого столетия D. J. Barker (1993) впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета II типа, т. е. так называемого метаболического синдрома (МС). Доказано, что голодание в детском возрасте утяжеляет соматические болезни в дальнейшей жизни. Существует предположение, что причиной возникновения МС является усиленное питание маловесных детей, в том числе и детей с внутриутробной гипотрофией. В то же время при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии. Это приводит к снижению скорости роста и тощей массы тела при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как избыточное, так и недостаточное питание могут быть причиной развития метаболического синдрома. Однако при дефиците нутриентов помимо этого еще снижается интеллект, а также развиваются остеопения, анемия и другие дефицитные состояния, имеющие отдаленные негативные последствия.
Поддержание здоровья и снижение риска развития заболеваний актуально в любом возрасте, но особенно важно в периоде детства, когда закладываются основы здоровья, активного долголетия и интеллектуального потенциала. Изменение пищевых рационов детей приводит к возникновению патологических нарушений, которые реализуются через изменение экспрессии генов, структуры мембран и рецепторов (при недостаточном поступлении и неравноценном замещении необходимых нутриентов). Происходит преждевременная активация некоторых функций за счет вынужденной адаптации к продуктам питания, не соответствующим возрасту, и, как результат, метаболические перестройки в старших периодах детства, «омоложение» ряда заболеваний, появление гетерохроний развития, приводящих к нарушениям роста и дифференцировки органов и систем.
Растущий организм ребенка быстро реагирует на недостаток или избыток в питании тех или иных пищевых веществ изменением важнейших функций, нарушением физического и психического развития, расстройством деятельности органов, несущих основную функциональную нагрузку по обеспечению гомеостаза, ослаблением естественного и приобретенного иммунитета.
Оценка состояния питания важна для выявления как недостаточного, так и избыточного питания. По мнению экспертов ВОЗ, задержка в росте является чувствительным показателем в отношении уровня бедности и взаимосвязана с низкой массой тела при рождении. Она служит причиной нарушения развития когнитивных функций и снижения работоспособности на более поздних этапах жизни индивидуума.
В связи с этим комплексная оценка нутритивного статуса в педиатрической практике представляется чрезвычайно важной и показательной, так как помогает выявить нарушения питания и провести своевременную коррекцию.
Глава 1. НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Нутритивный статус – это состояние организма, его структуры и функций, сложившееся под влиянием количественных и качественных особенностей фактического питания, а также генетически обусловленных или приобретенных особенностей переваривания, всасывания, метаболизма и экскреции нутриентов. В отечественной литературе встречаются термины «состояние питания», «пищевой статус», «трофологический статус», «белково-энергетический статус», «нутриционный статус». Терапевты с учетом международной терминологии чаще используют понятие «нутриционный статус». В педиатрии при оценке питания и физического развития детей раннего возраста употребляют такие термины, как «эйтрофия», «нормотрофия», «дистрофии» («гипотрофия» и «паратрофия»). Любой из этих терминов отражает морфофункциональное состояние организма, обусловленное предшествующим питанием, конституцией, возрастом и полом человека, состоянием его обмена веществ, интенсивностью физической и умственной деятельности, наличием заболеваний и травм и характеризующееся рядом соматометрических и клинико-лабораторных показателей.
Нормотрофия, эйтрофия – состояние нормального питания, которое характеризуется физиологическими росто-весовыми показателями, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, розовыми слизистыми, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, правильным нервно-психическим развитием, позитивным эмоциональным настроем.
Дистрофии – патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфофункционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.
Гипотрофия – хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка. Это состояние наблюдается преимущественно у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ и энергии. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания. Однако при определении понятия «гипотрофия» не учитывается возможная задержка роста (длины тела), характеризующая наиболее тяжелые проявления нутритивной недостаточности.
В 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания был предложен термин «белково-энергетическая недостаточность».
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – это алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов и систем (МКБ-10, 1990, Е40 – Е46).
По течению БЭН может быть острой и хронической. Острая БЭН характеризуется низкими показателями массы тела для данного роста, т. е. истощением. Для хронической БЭН в большей степени характерны низкие показатели роста для данного возраста, т. е. задержка роста (ниже (–)2δ). Классификация БЭН по течению и степени тяжести представлена в Приложении 1.
К тяжелым формам БЭН относят квашиоркор (МКБ-10, Е40), маразм (МКБ-10, Е41) и смешанную форму – маразматический квашиоркор (МКБ-10, Е42).
Квашиоркор – голодание при стрессе. Развивается как ответ на сочетание голодания и воспаления. Характеризуется дефицитом висцерального пула белка, гипоальбуминемией и отеками. Основная роль в генезе – неадекватная реакция адреналовой системы и выброс огромного количества провоспалительных цитокинов. Маразм – результат частичного или полного прекращения поступления энергетических субстратов. Для него характерны снижение массы тела, преимущественно за счет потери жира и тощей массы, снижение соматического пула белка, а также истощение организма с постепенным угасанием всех жизненных процессов, атрофией органов и тканей (алиментарная дистрофия).
Смешанной форме (маразматический квашиоркор) присущи черты как периферического, так и висцерального белкового, а также энергетического дефицита. Эта форма чаще всего встречается в клинической практике.
В. А. Скворцова, Т. Э. Боровик [и др.] (2011) предлагают для обозначения подобных состояний, приводящих к нарушению физического и во многих случаях умственного развития (дефицит белка, железа, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и др.), термин «нарушение нутритивного статуса».
Глава 2. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА
Целью определения нутритивного статуса у детей является:
1. Изучение темпов роста и развития.
2. Выявление неадекватных ростовых и весовых прибавок, гетерохроний развития.
3. Определение риска развития и степени белково-энергетической недостаточности.
4. Выбор тактики терапии в зависимости от основного заболевания и характера нутритивного статуса.
5. Решение вопроса о необходимости нутриционной поддержки пациента.
Алгоритмы оценки нутритивного статуса были разработаны сотрудниками НИИ питания РАМН А. В. Васильевым и Ю. В. Хрущевой (2004). Предложена комплексная поэтапная оценка пищевого статуса.
Первый этап предполагает клиническое обследование, включающее пищевой анамнез (сведения о фактическом поступлении пищи, пищевых предпочтениях, переносимости отдельных продуктов и другие).
Второй этап – общая оценка состава тела по критериям пищевого статуса с помощью антропометрических (соматометрических) показателей и современных высокоинформативных неинвазивных методов: биоимпедансометрии, остеоденситометрии и других.
Третий этап базируется на исследовании энергопродукции с помощью прямой (метаболические камеры) и непрямой калориметрии, основанной на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.
Четвертый этап включает в себя исследование биохимических маркеров пищевого статуса, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами.
2.1. Клиническая оценка нутритивного статуса
2.1.1. АнамнезПри опросе родителей необходимо получить сведения об их состоянии здоровья и состоянии здоровья ближайших родственников как по материнской, так и по отцовской линиям, течении беременности и родов у матери. Важным является определение роста, веса и индекса массы тела родителей ребенка, особенно матери до, во время беременности и после родов.
Приблизительный средний конечный рост ребенка, имеющего «костный» возраст, соответствующий паспортному, можно рассчитать, зная показатели роста обоих родителей и рассчитав среднее арифметическое между длиной тела отца и длиной тела матери. Пользуясь формулой, необходимо учитывать, что при расчете конечной длины тела у мальчиков к полученному значению прибавляют, а у девочек вычитают 5 см.
Индекс массы тела родителей для последующей массы ребенка также является прогностически важным фактором. Накопленная заболеваемость по ожирению в первые 6 лет жизни ребенка составляет 3,2 % при ИМТ у матери менее 20; 5,9 % – при ИМТ в пределах 20 – 25; 9,2 % – при ИМТ от 25 до 30. При ИМТ у матери более 30 накопленная заболеваемость по ожирению у детей дошкольного возраста резко возрастает до 18,5 % случаев. Есть данные, что при избыточной массе тела одного из родителей тучность детей достигает 40 %. Если ожирением страдают оба родителя, то риск возрастает в 2 раза и составляет 80 % (Savva S. C., Tornaritis M. A. , 2005).
Не менее серьезной проблемой является и недостаточное питание матери. Так, по данным И. М. Воронцова, частота белково-энергетич еской недостаточности у беременных и кормящих матерей в настоящее время достигает 50 %, а дефицит микронутриентов различной степени – 70 %. Хорошо изучены последствия для ребенка недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (табл. 1).
Таблица 1
Последствия недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (Воронцов И. М., 1999)
Поэтому при сборе анамнеза особое внимание следует уделить питанию матери в период беременности и лактации. Потребности в основных нутриентах беременной женщины и кормящей матери приведены в Приложении 2, табл. 3.
2.1.2. Изучение истории развития ребенкаИстория развития ребенка с момента его рождения исследуется при беседе с родителями и изучении амбулаторной карты развития.
Обязательно следует выяснить массу тела и рост ребенка при рождении. Так, низкая масса тела при рождении у детей старшего возраста может привести к развитию белково-энергетической недостаточности (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболического синдрома (Barker D. J., 1993). В то же время дети, рожденные с массой тела 3800 г и более, имеют высокие показатели интенсивности обменных процессов и липосинтетическую направленность углеводно-липидного метаболизма, что может способствовать развитию ожирения в последующие периоды жизни.
Имеет значение определение индекса Тура – отношение массы тела при рождении (г) к длине тела при рождении (см). Значение индекса менее 60 указывает на внутриутробный дефицит питания или так называемую пренатальную гипотрофию.
В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Гипотрофический вариант ЗВУР имеет аналоги в МКБ-10: «Маловесный для срока» (О36.5), «Маловесный для гестационного возраста плод» (Р05.0) и «Недостаточность питания плода» (Р05.2). Этот вариант ЗВУР развивается при воздействии неблагоприятных факторов на плод в последние месяцы беременности. Воздействие этих факторов в первые недели беременности приводит к формированию гипопластического типа ЗВУР, аналогами которой в МКБ-10 являются диагнозы: «Малорослый для срока» (О36.5), «Малый размер плода для гестационного возраста» (Р05.1).
При изучении карты развития ребенка важно оценить уровень и гармоничность физического развития в разные периоды наблюдения, темпы роста и развития ребенка (массо-ростовые прибавки на протяжении жизни), выявить наличие возможных гетерохроний развития и их причины (острые или обострение хронических заболеваний, травмы, операции, изменение характера питания). Наиболее удобным представляется метод центильных графиков, позволяющий наглядно представить все сведения о состоянии питания.
В качестве примера приведем данные физического развития ребенка 10 лет 9 мес. (табл. 2).
Таблица 2
Данные физического развития мальчика 10 лет 9 мес.
Из ориентировочной оценки физического состояния на момент осмотра (по эмпирическим формулам) следует, что ни один из показателей не соответствует паспортному возрасту ребенка. Рост мальчика (возрастная группа 11 лет), как и все зависимые от него признаки, низкий и соответствует 7 – 8 годам. По возрастным центильным таблицам рост, масса тела, окружность груди попадают в зону менее 3-го центиля. Необходимое в этом случае уточнение положения зависимых от роста признаков по вневозрастным центильным таблицам свидетельствует о гармоничном уровне антропометрических показателей.
Для оценки физического развития мальчика, как и в других случаях, когда все или один из оцениваемых антропометрических признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю зоны), всегда необходим, в первую очередь, анализ темпов роста с рождения с определением его уровня на момент осмотра, затем – контроль темповых прибавок и уточнение уровня зависимых признаков по вневозрастным центильным графикам.
Рис. 1. Пример динамики антропометрических данных мальчика 10 лет 9 мес.: а – длины тела; б – массы тела; в – состояния питания: масса тела по длине тела
В рассматриваемом примере (рис. 1, а , б , в ) снижение темпов роста имело место с 5-летнего возраста с явным замедлением в интервале 9 – 10 лет и выходом на субнанизм. Причем уровень питания мальчика за весь период наблюдения оставался средним (интервал 25 – 75-го центилей по вневозрастным графикам). В дифференциальной диагностике существенным является тот факт, что имеющаяся на момент осмотра низкорослость не сопровождается грубыми нарушениями пропорций тела (высота головы 21 см, длина ноги 64 см, средняя точка – на симфизе), что в совокупности с анамнестическими и клиническими данными поможет в дифференциальной диагностике нарушения роста.
Следует отметить, что нередко получаемая по возрастным таблицам разница центильных зон оцениваемых признаков, равная единице, не будет отражать «гармоничность развития». Например, мальчик 11 мес. с длиной тела 77 см (по центильной таблице 4-я зона) имеет массу тела 8900 г (3-я зона возрастной центильной таблицы). Однако заключение по анализу питания ребенка по вневозрастной центильной таблице свидетельствует о «низком питании» (масса по длине тела – 2-я зона), что явно не может коррелировать с гармоничным развитием ребенка, отражая состояние гипотрофии.
Очевидно, целесообразным является при непараметрической (центильной) оценке основных антропометрических показателей уточнять состояние зависимых признаков (прежде всего, массы тела) по вневозрастным таблицам на соответствующий рост при любой разнице центильных зон, даже равной единице. Более объективным является систематический анализ состояния питания ребенка по вневозрастным центильным графикам (с использованием других методов оценки состояния питания), по которым можно выявить пограничные задержки массы тела и принять соответствующие меры.
1. При систематическом наблюдении за ребенком и постоянном соответствии данных антропометрии средневозрастным, ориентировочно рассчитанным по эмпирическим формулам, правомочно заключение о среднем, гармоничном физическом состоянии или «стабильных» темпах физического развития.
2. При несоответствии антропометрических и ориентировочных средневозрастных показателей (более одного возрастного интервала) проводится оценка всех показателей по центильным таблицам (графикам):
а) при равнозначности центильных зон для всех параметров (кроме 1-й и 7-й) выносится заключение о низком (высоком), ниже (выше) среднего, гармоничном физическом состоянии. Сроки и выраженность снижения (ускорения) темпов роста, анализируемые с рождения, могут играть существенную роль в дифференциальной диагностике нарушений роста;
б) во всех остальных ситуациях (любая разница центильных зон; 1-я и 7-я зоны для всех или одного показателей) оценка физического развития предусматривает обязательное уточнение темпов роста с рождения по центильным графикам с определением уровня роста к моменту обследования, с последующим анализом зависимых признаков по вневозрастным графикам (таблицам). Подобные исследования целесообразно проводить даже при разнице центильных зон показателей в единицу.
Любое из предлагаемых по алгоритму заключений по физическому состоянию ребенка, рассматриваемое в пункте 2, б, будет непременно требовать анализа динамики развития:
– при соответствии роста возрастным нормативам и последующей оценке зависимых признаков возможно заключение о гармоничном физическом состоянии (обычно при разнице центильных зон, равной единице). Контроль за темповыми прибавками, в первую очередь массы тела, позволит выявить пограничные задержки питания. Не следует забывать, что последние (умеренная гетерохрония развития) свойственны детям в определенные периоды развития онтогенеза (например, ростовых сдвигов);
– при соответствии роста возрастным нормативам, но разнице центильных зон между признаками чаще будет встречаться ситуация дисгармоничного физического состояния (например, с дефицитом или избытком массы тела). В совокупности с клиническими данными сведения о длительности и выраженности гетерохронии развития по центильным графикам позволят судить об остроте и тяжести заболевания;
– при несоответствии роста возрастным показателям и гармоничном соотношении зависимых признаков анализ темповых прибавок с рождения, конституциональных особенностей по данным объективного обследования облегчат дифференциальную диагностику различных вариантов нарушений роста;
– при несоответствии роста возрастным нормативам и дисгармоничном физическом состоянии необходимость в контроле динамики развития, уточнении сроков появления и степени гетерохронии не вызывает сомнений. Учет темпов развития ребенка с рождения в совокупности с анализом семейных анамнестических данных, отсутствие (наличие) патологии со стороны органов и систем позволят разграничить конституциональные особенности роста от возможных патологических состояний.
Важно, чтобы по мере роста и развития ребенка все антропометрические измерения были проведены точно в установленные сроки и зафиксированы в амбулаторной карте. Скорость роста и увеличения массы, рассчитанная с помощью кривых весовых и ростовых прибавок, сравнивается со стандартными, полученными с помощью популяционных исследований.
В НИЛ физиологии и патологии детства ФЦГЭС им. В. А. Алмазова разработана компьютерная программа оценки физического развития (Автоматизированная оценка физического состояния ребенка, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ 2011616976 2011 г.), которая на основании измерения 4 основных антропометрических показателей (рост, масса, окружности груди и головы) позволяет оценить физическое состояние ребенка любой возрастной группы, дает возможность выявить отклонения в развитии с дальнейшим назначением соответствующих консультативно-диагностических мероприятий.
Центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола дают наглядную и объективную характеристику как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.
Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, которые отражают особенности темповых изменений основных антропометрических признаков, свойственных для здоровых детей. Кривые графиков аналогичны табличным центильным колонкам, отражают количественные границы изменения соответствующих признаков в процессе роста. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным зонам, отражающим уровень развития признаков.
Центильные графики для длины тела за пределами 3-го и 97-го центилей дополнены зонами сигмальных отклонений признака. Это дает возможность при оценке уровня роста выходить на диагностику субнанизма, субгигантизма (при определении длины тела в зоне от 3-го центиля до –3 или от 97-го центиля до +3), нанизма, гигантизма (при определении длины тела в зоне ниже –3 или выше +3).
В процессе динамического наблюдения за ребенком использование центильных графиков дает возможность получить заключение по физическому состоянию с анализом уровня и гармоничности показателей не только на момент обследования, но и в любой другой период жизни, а также судить о темповых характеристиках роста в целом с рождения.
О стабильных темпах динамики антропометрических показателей (длины и массы тела, окружности груди и головы) независимо от их уровня можно говорить, если линия индивидуального граф ика постоянно проходит в одной центильной зоне. Если кривая графика перемещается выше или ниже средней центильной зоны, констатируют ускорение или замедление темпов роста. При систематическом наблюдении за ребенком можно диагностировать пограничные задержки темпов роста и увеличения массы тела еще до изменения уровня соответствующих признаков. Изменения на графике в виде уплощения или остановки позволяют уточнить время и силу патологического воздействия, а так называемые скачки роста на графиках – оценить эффективность лечения и нутриционной поддержки.
Объективно судить об ускорении или замедлении темпов динамики антропометрических показателей, когда их уровень выходит за пределы ±3σ или за пределы 3 % (97 %) центильных зон, по данному методу не представляется возможным. В таких случаях для суждения о динамике развития целесообразно уточнять возраст, соответствующий росту ребенка на момент обследования.
В случаях, когда графики основных антропометрических показателей расходятся более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного анализа зависимых от длины тела признаков по вневозрастным графикам, дающим наиболее объективную информацию о динамике темповых изменений массы тела или окружности грудной клетки для соответствующей длины тела.
Таблица 3
Повышенное выведение пищевых ингредиентов, вызванное приемом лекарственных средств (Сергеев В. Н., 2003)
Универсальность использования центильных графиков заключается в том, что с одномоментной оценкой динамических показателей физического развития (скорости роста, темповых прибавок массы тела и т. д.) можно получить сведения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка как на момент исследования, так и в любой другой период жизни. В Приложении 3 приведен ряд центильных графиков по оценке состояния питания ребенка.
При сборе раннего анамнеза жизни необходимо выяснить продолжительность грудного вскармливания, сроки введения продуктов прикормов, а также провести анализ заболеваемости ребенка и характер проводимой терапии. Известно, что некоторые лекарственные средства способствуют повышенному выведению из организма ребенка различных пищевых ингредиентов (табл. 3).
Внимание! Это ознакомительный фрагмент книги.
Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента ООО "ЛитРес".
Нутритивный статус у детей-инвалидов, тема сегодняшней статьи. У детей с неврологическими проблемами нарушение нутритивного статуса может быть связано как непосредственно с нутритивными расстройствами (недостаточностью питания), так и с другими, ненутритивными факторами — типом и тяжестью неврологических расстройств, нарушениями эндокринной функции, когнитивными расстройствами и т.п.
Приветствуем вас дорогие читатели! Рассмотрим подробнее причины недостаточности питания у таких детей, поскольку их понимание позволит повлиять на них.
Конечно, основной причиной недостаточного питания у детей с неврологическими расстройствами является несоответствие потребленной ими пищи и их потребности в питательных веществах и энергии.
Такие исследователи, как S. Reilly и V. Stallings показали, что в целом потребляют меньше нутриентов и энергии, чем здоровые сверстники.
Данная ситуация обусловлена факторами, которые представлены далее.
Орально-моторная дисфункция
У детей с ДЦП недостаточное чаще всего является следствием заболевания. Обычно выразительность орально-моторной дисфункции коррелирует с тяжестью задержки моторного развития ребенка.
Часто родительские жалобы при этом следующие:
- проблемы с сосанием
- грудным вскармливанием
- глотанием
- введением твердой пищи
- питьем
- откусыванием
- жеванием
- першением и кашлем во время кормления
Согласно исследованию S. Reilly et al., эти проявления могли наблюдаться у 60% детей с . В исследовании P. Sullivan et al. выявлено, что 28% родителей детей с ДЦП тратят ежедневно более трех часов на процесс кормления особого ребенка, а 3% — вынуждены на такой «рутинный» элемент ухода тратить ежедневно более 6 часов.
Можно только представить, насколько стрессовым (а не приятным, как должно быть) является процесс и продолжительность такого кормления для родителей и что они чувствуют.
Однако для эффективного потребления пищи ребенком важно именно хорошее настроение опекунов во время кормления, так как ребенок полностью зависит от них в удовлетворении своей базовой потребности.
Кроме того, такой процесс кормления и его продолжительность утомляет не только опекунов, но и самого ребенка, что не может не влиять на его аппетит и способность съесть надлежащее количество.
К сожалению, даже такое существенное увеличение времени кормления ребенка не обязательно компенсирует имеющиеся трудности и не всегда означает достаточности потребленных калорий.
Обследовании орально-моторной функции
При обследовании орально-моторной функции детей можно выявить такие проблемы как:
- затрудненное закрывание рта
- слюнотечение
- постоянное выдвижение языка, что вызывает утечку пищи
- затруднено формирование комка пищи вследствие плохой координации произвольных движений мышц
- задержка развития возрастных оральных навыков
- задержка реализации глотательного рефлекса, что может вызвать аспирацию
Тяжелая орально-моторная дисфункция часто сочетается с плохими показателями нутритивного статуса.
Дети с тяжелыми поражениями (не могут есть сами, не способны удерживать голову) имеют больший риск аспирации.
Дети, у которых наблюдаются ранние, постоянные и выраженные трудности при кормлении, рассматриваемые как маркеры прогнозирования плохого нутритивного статуса, должны относиться к группе, в которой может быть полезной применение гастростома.
- Значительная потеря пищи. Дети с неврологическими поражениями, которые способны есть самостоятельно, могут иметь плохую координацию рука/рот, что приведет к потере пищи. A. Ravelli et al. установили, что у детей с неврологическими поражениями гораздо чаще наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и задержка опорожнения желудка, что приводит к увеличению потери питательных веществ в результате частой рвоты.
- Нарушение естественной регуляции питания. Из-за коммуникативных трудностей инвалиды дети не могут четко дать знать о своем голоде, сытости, вкусовых предпочтениях. Таким образом, естественная регуляция питания заменяется выбором и ответственностью взрослых. Опекуны же склонны преувеличивать количество потребленной ребенком еды и недооценивать необходимое для кормления время, поскольку этот процесс, как отмечалось выше, может быть слишком нелегким и длительным, что в результате приводит к недостаточности потребленной энергии относительно энергетических потребностей ребенка.
Для полного понимания причины возникновения у особого ребенка проблем с недостаточностью питания обычно проводят:
- изучение медицинского
- нутритивного
- социального анамнеза
- адекватные антропометрические измерения
- физикальное обследование
- наблюдение за процессом приема пищи
- проведение специальных диагностических процедур
Медицинский анамнез важен для понимания причины, длительности и тяжести поражения нервной системы и, соответственно, ожидаемых последствий.
Важно отметить применение ребенком противосудорожных препаратов, поскольку некоторые антиконвульсанты могут менять пищевой паттерн ребенка, влиять на уровень его сознания и, как следствие, на орально-моторную ловкость и защиту дыхательных путей.
Особенно тщательно следует изучать наличие признаков респираторных или гастроинтестинальных проблем, потому что они будут влиять на все аспекты нутритивной поддержки.
Такие симптомы, как частая рвота, отказ от еды, беспокойное поведение, анемия позволяют заподозрить ГЭР.
Согласно исследованиям J. Sondheimer и B. Morris, дети с тяжелой отсталостью, выраженным сколиозом чаще страдают от кислотного рефлюкса.
О возможности аспирации свидетельствуют хронический кашель, частые пневмонии, плохо контролируемая астма.
Нутритивный анамнез помогает выяснить:
- как у ребенка происходил процесс приобретения новых соответствующих навыков при кормлении, какие трудности при этом наблюдались и каково кормление ребенка сейчас (ответ на эти вопросы часто помогает выявить очевидную причину плохого усваивания);
- какой была при этом динамика роста и массы тела ребенка (дети с низким весом при рождении составляют группу риска по развитию недостаточности питания; хорошо иметь записи действительно потребленной ребенком еды в течение трех дней для изучения привычного питания, его энергетической и питательной ценности).
Социальный анамнез
Социальный анамнез помогает понять, насколько , воспитывающая ребенка-инвалида, учреждение, которое им занимается, обладает ресурсами (информационными, человеческими, финансовыми, профессиональными и т.д.) для адекватного нутритивного ухода.
Общеизвестно, что нутритивный статус большинства детей можно оценить по их массе тела и росту. Однако мониторинг этих показателей у детей с затруднен из-за следующих факторов.
1. Трудно получить надежные показатели роста или длины тела из-за деформаций, фиксированных контрактур суставов, непроизвольных мышечных спазмов и неадекватности поведения вследствие когнитивного дефицита. Поэтому для детей с ДЦП разработаны формулы на основе показателей длины плеча, длины голени и высоты колена, которые советуют использовать как заменители роста или длины тела при невозможности проведения точных измерений.
2. Общепринятые стандарты для здоровых детей могут быть неадекватными для детей с существенными неврологическими расстройствами. Так, для определенных генетических диагнозов (синдромы: Дауна, Тернера, Марфана, Прадера-Вилли, ломкой Х-хромосомы и т.д.) разработаны свои, специфические к диагнозу, кривые роста и массы тела.
ДЦП не относится к генетическим заболеваниям, однако многие специалисты пытались разработать специфические для этого диагноза кривые роста и массы тела.
Специфические кривые роста и массы тела
И хотя специфические кривые роста и массы тела для детей могут быть полезными для клиницистов, любая представительная выборка лиц с тяжелыми или средними формами тяжести ДЦП является гетерогенной.
В ней в настоящее время может быть много детей с различными степенями недостаточности питания, следствием чего является опасность введения гипотрофии в ранг «нормы» для детей с неврологическими поражениями.
Поэтому исследователи обсуждают уместность проведения мультицентрового обследования когорты детей с ДЦП, которые росли при хорошей медицинской опеке, в здоровой атмосфере, с «хорошим здоровьем» , для анализа и создания антропометрических стандартов.
Учитывая перечисленные трудности в клинической практике при оценке нутритивного статуса особого ребенка «классическим» методом (измерение роста и массы тела), можно использовать «альтернативные» способы: окружность плеча и толщину кожно-жировой складки.
Окружность плеча
Окружность плеча измеряется обычной сантиметровой лентой на середине расстояния между акромиальным и локтевым отростками.
Не требует много времени и оборудования, низкие показатели четко коррелируют со смертностью и заболеваемостью.
При этом некоторые исследования установили такую же надежность этого критерия для диагностики гипотрофии, как и показатели массы для возраста.
У детей от 6 до 59 месяцев окружность плеча мало меняется, поэтому может использоваться как независимый от возраста показатель в этом возрастном промежутке.
Так, в соответствии с рекомендациями рабочих групп Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которые работают над стандартизацией оценки нутритивного статуса, в возрасте 6-59 месяцев тяжелая степень гипотрофии диагностируется при окружности плеча 110 мм, а умеренная — при 110-125 мм.
Толщина кожно-жировой складки
Толщина кожно-жировой складки (из четырех типовых локализаций — над бицепсом, трицепсом, гребнем подвздошной кости и под лопаткой — чаще всего клиницисты применяют измерение над трицепсом)
характеризует жировой запас в теле; полученные результаты сравниваются с центильными таблицами (создана база данных для всех возрастов и пола).
Относительно детей с ДЦП, в некоторых исследованиях обнаружено, что низкие показатели толщины кожно-жировой складки лучше идентифицируют в этой когорте детей с гипотрофией, чем вес/рост/возраст (96 против 45-55% соответственно).
Интересно заметить, что Комитет по педиатрического общества Канады еще в 1994 году рекомендовал метод определения толщины кожно-жировой складки как лучший скрининговый тест гипотрофии у детей с ДЦП.
Физикальное обследование
Физикальное обследование позволяет выявить признаки гипотрофии и дефицита микроэлементов.
Если у ребенка с ДЦП наблюдаются такие симптомы, как повышение мышечного тонуса и гиперкинезы, это будет означать повышенные энергетические потребности по сравнению с детьми, которые таких проявлений не имеют. Контрактуры и сколиоз могут существенно ухудшать положение ребенка во время приема пищи.
Наблюдение за процессом потребления пищи ребенком, который имеет проблемы с питанием, является обычной процедурой в Канаде, США, Голландии и т.д.
Часто для адекватности оценки используют видеосъемку процесса кормления в привычных
Проведение такой оценки представляет интерес не только для врача, который будет иметь бесценный фактический материал для диагностического процесса, но и для логопеда, который будет иметь возможность наблюдать за орально-моторными навыками и проблемами, для физического терапевта, который выяснит адекватность и безопасность положения ребенка во время кормления, оценит соответствие используемых средств для кормления, для поведенческого психолога, который сможет оценить детско-родительское взаимодействие во время приема пищи.
Диагностика процедур
Проведение специальных диагностических процедур необходимо для выявления определенных симптомов.
Для определения аспирации и ее условий уместно провести видеофлюороскопическое обследование процесса глотания, используя пищу различной текстуры и .
Иногда такое обследование может выявить бессимптомную (тихую) аспирацию при отсутствии кашля.
Также важно учитывать и положение ребенка во время проведения процедуры, поскольку у некоторых детей аспирация зависит от их позиции.
Уместно проводить такое обследование процесса глотания в конце кормления, поскольку усталость ребенка может провоцировать аспирацию. Видеофлюороскопическое обследование процесса глотания поможет выбрать безопасную текстуру пищи и адекватную технику кормления.
Диагностика ГЭР
Диагностика ГЭР (при рвоте, боли в груди и животе, раздражительности, отказе от пищи) может иногда требовать проведения таких исследований, как тест на опорожнение желудка, эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта, 24-часовое рН-зондирование.
После идентификации детей с недостаточным питанием или риском недостаточного питания составляется индивидуальный план нутритивной поддержки, цель которого — достижение целевых антропометрических показателей (целевого веса, толщины кожно-жировой складки и т.д.), что в результате оптимизирует здоровье ребенка, его функциональную способность и качество жизни.
Прежде всего команда специалистов пытается безопасным путем максимально увеличить пероральный прием пищи ребенком.
Для этого можно подбирать оптимальное положение тела ребенка для кормления и необходимое адаптационное оборудование, корректировать состав пищи и ее калорийность, менять текстуру пищи и средства для кормления, увеличивать частоту кормлений, подбирать соответствующие техники кормления, проводить поведенческую модификацию, устранять медицинские проблемы.
Особенно актуальны попытки улучшить моторно-оральные навыки детей-инвалидов до 5 лет.
Зондовое питание
Если же, несмотря на оптимизацию приема кормления, ребенок не способен обеспечить свои пищевые и энергетические потребности, необходимо начать зондовое питание.
Кроме того, зондовое питание показано при слишком большой продолжительности процесса кормления (более 3 часов в день) и риске аспирации.
Кормление через зонд стало признанным стандартом лечения детей с тяжелой инвалидностью. При выборе данного метода необходимо продумать следующие пункты:
- что будет поставляться через зонд (перемолотая еда, готовые коммерческие смеси)
- какой доступ к желудочно-кишечному тракту будет оптимальным (назогастральный, назоеюнальный зонд, гастростома)
- какой режим поступления нутриентов выбрать (порционный, инфузионный в течение дня и/или ночи, комбинированный)
Считается, что применение назогастральных зондов показано при кратковременном использовании (в течение 3-8 недель, в зависимости от материала, из которого изготовлен зонд).
Гастростома
При необходимости проведения более длительного зондового питания (более 6- 8 месяцев) уместно рассмотреть целесообразность гастростома.
Гастростома может использоваться либо для прикорма (преимущественно в ночное время; в течение дня ребенка нужно поощрять к оральному кормлению, при его безопасности), либо для полной замены способа кормления.
Исследования, проведенные специалистами, показали целесообразность использования гастростома у детей с тяжелыми формами ДЦП для , общего состояния здоровья и .
P&S
Сегодня возможно вы получили много новой информации, и конечно не все понимают о чем прочитали. Но, дорогие мои, это дает вам толчок отправится к лечащему врачу и узнать чем из выше прочитанного страдает ваш ребенок.
И, если вы раньше не обращали на это внимание, то теперь по вашей просьбе-требованию, врачи тщательно проведут обследование.
Почему я вам об этом написала, да все просто, я сама раскормила ребенка и мне помогали родственники. Каждый жалеет ее, хочет подбавить в тарелку кусок по вкуснее, угостить вкусняшкой.
Вот теперь мы пожимаем плоды своей любви, лечимся у диетолога-гастроэнтеролога, плюс из этого, теперь мы много времени отдаем , жизнь стала подвижной.
Значит теперь мы ведем здоровый образ жизни!
Все, на этом мы прощаемся, не забывайте подписаться на новые публикации и поделитесь статьей с друзьями.Пока!