Институт страховых поверенных. Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке Страховщики уверены в успехе
В целях конкретизации обязанностей участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Утвердить взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Регламент).
2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
2.1. организовать деятельность участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи согласно прилагаемому (срок - 01.07.2016).
3. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.
Регламент
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
(утв. Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 г. № 88)
I. Общие положения
1. Настоящим Регламентом устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - сопровождение застрахованных лиц).
2. Участниками взаимодействия при сопровождении застрахованных лиц являются страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - Участники).
3. Информационный обмен между Участниками осуществляется на основе организованного территориальным фондом обязательного медицинского страхования информационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами территориального фонда обязательного медицинского страхования персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
4. Регистрация и учет поступивших обращений граждан, а также результатов их рассмотрения осуществляется Участниками в электронном журнале обращений граждан, требования и порядок ведения которого устанавливаются приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Электронный журнал).
5. Работа с обращениями граждан, зарегистрированными в Электронном журнале, осуществляется в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 № 271 «О создании Контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования», Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
6. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают работу с устными обращениями граждан через администраторов и операторов контакт-центров.
Администратор контакт-центра - специалист территориального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляющий контроль и анализ работы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающий предложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, эффективной работы страховых медицинских организаций.
Оператор 1 уровня - специалист контакт-центра, непосредственно осуществляющий работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование) с устными обращениями граждан, поступившими по телефону "Горячей линии", в соответствии со стандартами обслуживания по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).
Оператор 2 уровня - специалист территориального фонда обязательного медицинского страхования или иной организации, взаимодействующей с контакт-центром на территории субъекта Российской Федерации, деятельность которого направлена на предоставление информации по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера, на принятие мер в случае неудовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, а также работой страховых медицинских организаций.
7. Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.
Страховой представитель I уровня - специалист контакт-центра страховой медицинской организации предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).
Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.
Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация и профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
II. Порядок взаимодействия Участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера
1. При обращении гражданина в контакт-центр территориального фонда обязательного медицинского страхования оператор I уровня регистрирует обращение в Электронном журнале в установленном порядке и самостоятельно отвечает на вопросы, носящие справочный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования сценариями.
2. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы оператор 1 уровня производит переадресацию обращения застрахованного лица к оператору 2 уровня по классификации вопроса или страховому представителю 2 уровня по вопросам, требующим незамедлительного решения.
3. Обращения граждан, поступившие по телефону в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и зарегистрированные в Электронном журнале, по вопросам, не относящимся к типовым и не требующим незамедлительного решения, но ответы на которые требуют привлечение специалистов более высокой квалификации, оператором 1 уровня посредством информационного ресурса направляются оператору 2 уровня и страховому представителю 1 уровня для дальнейшей работы с обращением.
4. Страховой представитель 1 уровня осуществляет работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование в Электронном журнале) непосредственно с обращениями граждан, поступившими на телефонный номер, а также посредством информационного ресурса в соответствии со стандартами обслуживания, установленными в том числе настоящим Регламентом.
5. Страховой представитель 1 уровня ведет учет устных обращений в Электронном журнале в установленном порядке.
6. В случае если обращение гражданина поступило посредством информационного ресурса из территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой представитель 1 уровня в установленном порядке осуществляет маршрутизацию к страховому представителю 2 или 3 уровней, или другому сотруднику страховой медицинской организации по компетенции.
7. Страховой представитель 1 уровня самостоятельно отвечает на вопросы граждан, носящие справочно-консультационный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденными страховыми медицинскими организациями сценариями, а также информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.
8. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым» а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2 уровня.
9. В случае если гражданин обращается в контакт-центр страховой медицинской организации или территориального фонда обязательного медицинского страхования повторно по обращению, находящемуся в работе, страховой представитель или оператор 1 уровня осуществляет маршрутизацию соответственно к страховому представителю 2 или 3 уровней или оператору 2 уровня, ответственного за данное обращение, или другому ответственному сотруднику страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования.
10. Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки имеют право;
обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций;
обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и органы управления здравоохранением и получать информацию, необходимую для защиты прав застрахованных лиц;
обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, к руководителю медицинской организации в случае непредоставления уполномоченными должностными лицами медицинских организаций информации и непринятия ими мер, необходимых для разрешений спорных ситуаций.
11. Страховая медицинская организация по результатам работы страховых представителей всех уровней имеет право вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности медицинских организаций.
12. Операторы и страховые представители всех уровней на каждом этапе работы с обращениями граждан заполняют соответствующие поля Электронного журнала.
13. Администратор контакт-центра осуществляет контроль за работой с обращениями граждан, поступившими по телефонам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также напрямую в страховую медицинскую организацию через Электронный журнал посредством информационного ресурса.
III. Порядок взаимодействия Участников при организация прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий
1. Медицинские организации средствами информационного ресурса предоставляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в срок не позднее 31 января текущего года, сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в медицинской организации на текущий календарный год. Формат данных, содержащих сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, устанавливается приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:
идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;
подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной медицинской организации.
Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений направляются в медицинские организации средствами информационного ресурса.
3. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному контингенту и направляет в страховые медицинские организации с учетом результатов идентификации сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год, распределенные поквартально с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.
4. Страховая медицинская организация в случае невыполнения медицинской организацией обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и их поквартальном распределении, информирует территориальный, фонд обязательного медицинского страхования о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки.
5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обрабатывает информацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации для принятия решений.
6. Медицинская организация средствами информационного ресурса ежеквартально не позднее 1 числа месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, и предоставляет данные в страховую медицинскую организацию.
7. Страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены.
8. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется страховой медицинской организацией в течение 10-15 рабочих дней с момента получения от медицинских организаций необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы - в течение 10-15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала.
9. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения I этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.
10. Страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.
11. Страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опроса страховая медицинская организация доводит до руководителей медицинских организаций, территориальных фондов, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации.
12. Территориальный фонд обрабатывает информацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации для принятия необходимых решений (изменения графика работы медицинских организаций, формирования мобильных медицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.).
13. Медицинская организация по результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.
14. Страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактических мероприятий, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий.
15. Страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:
контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;
при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа;
осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата в 3-х месячный срок 2 этапом профилактических мероприятий яиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.
16. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:
не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;
прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
17. Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, полученные страховыми представителями 2 уровня, подлежат сохранению на информационном ресурсе, доступ к которому имеют страховые представители 3 уровня.
18. Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.
19. Медицинская организация по результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.
IV. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке
1. Страховой представитель 2 уровня при обращении застрахованных лиц оказывает консультативную помощь по вопросам:
получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
права выбора медицинской организации при получении специализированной помощи в плановом порядке.
2. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 02.02.2015, регистрационный № 35821) при выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.
3. На основании информации, полученной от лечащего врача, застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
4. Оформление направления на оказание специализированной помощи осуществляется уполномоченным должностным лицом медицинской организации с учетом сведений, содержащихся в информационном ресурсе о количестве свободных мест для плановой госпитализации в выбранной застрахованных лицом медицинской организации на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места.
5. Информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании специализированной помощи осуществляется посредством информационного ресурса, организованного территориальным фондом, доступ к которому получают страховые представители 2 и 3 уровней страховых медицинских организаций и уполномоченные должностные лица медицинских организаций.
6. Участники взаимодействия вносят в информационный ресурс сведения и получают из него информацию, необходимую для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования».
Обновление данных в информационном ресурсе осуществляется не реже одного раза в сутки в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций, а при наличии возможностей - в режиме реального времени.
7. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс о застрахованных лицах, направленных на госпитализацию, по факту госпитализации осуществляет мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, своевременности и профильности плановой госпитализации. Информация о выявленных нарушениях, в том числе непрофильных госпитализациях, передается страховому представителю 3 уровня.
8. Страховой представитель 3 уровня на основании сведений, полученных от страхового представителя 2 уровня, осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение.
9. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.
10. Информация о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний передается страховому представителю 3 уровня, который систематизирует полученную информацию и готовит предложения о необходимости проведения тематических экспертиз в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
11. Страховой представитель 3 уровня при наличии обращений застрахованных лиц:
участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях;
организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.
V. Ответственность Участников взаимодействия
Участники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за:
неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, неправомерное увеличение сроков рассмотрения обращений;
разглашение персональных и других сведений, составляющих охраняемую законом тайну, ставших известными в ходе рассмотрения обращения;
непредоставление информации и непринятие мер, необходимых для разрешений спорных ситуаций.
Обзор документа
Регламентирован порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медпомощи. Речь идет о медорганизациях, страховых медорганизациях, территориальных фондах (ТФОМС).
Для указанного взаимодействия организован информационный ресурс, работающий в круглосуточном режиме и связанный с информсистемами ТФОМС персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им медпомощи.
Участники взаимодействия регистрируют обращения граждан в электронном журнале. Работа с устными обращениями обеспечивается через администраторов и операторов контакт-центров.
Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.
Закреплены особенности взаимодействия участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера, прохождении застрахованными лицами профилактических мероприятий, оказании им специализированной плановой медпомощи.
"Страховой поверенный - это как адвокат по назначению?" - такой наивный вопрос может появиться при взгляде на заголовок сегодняшней (31.01.17) публикации в "Независимой газете" "Между врачом и пациентом появятся страхагенты
"
Страховые поверенные вряд ли смогут обеспечить повышение качества медицинской помощи
"В прошедшем году Федеральным фондом ОМС (ФФОМС) была введена система страховых представителей (они же страховые поверенные). К началу 2017 года их подготовлено уже около 6 тыс., сообщила председатель ФФОМС Наталья Стадченко. И это только поверенные первого и второго уровней. Так что система мощная, во всяком случае, многолюдная. Теоретически выглядит это так.
Выделяются три уровня системы. На первом уровне принимаются обращения граждан в контакт-центр страховой компании, даются консультации по правам их в рамках ОМС. На втором уровне специалисты страховой компании организуют застрахованным медицинскую помощь, даже сопровождают их при плановой госпитализации, защищают законные интересы, не допуская навязывания платных услуг. Третий уровень – специалист-эксперт страховой медицинской организации, который занимается урегулированием вопросов качества оказываемой медицинской помощи и индивидуальным информированием, а также сопровождением застрахованных при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.
Контакт-центры работают круглосуточно. Гражданин может позвонить своему страховому поверенному в любой ситуации и обратиться с любым вопросом, будь то порядок получения медицинской помощи, порядок получения полиса ОМС или прохождение диспансеризации.
Теперь вот ввели страховых представителей – на фоне резкого уменьшения финансирования медицины. С июля работают. Я провела мини-опрос среди довольно обширного круга людей самого разного возраста и разного социального положения. Конечно, он непрезентативный. Но все-таки. Ни один человек не слышал о существовании страховых поверенных. Да что там поверенные, только двое бодрых пенсионеров – любителей лечиться, которые ходят в поликлинику как в клуб, знают, какая у них страховая компания. И это ведь Москва. А люди, которые живут в регионах, в небольших населенных пунктах, где хуже всего с медицинской помощью, они знают о страховых поверенных, им уже помогли? Ведь полгода работает система.
Пока фонд ОМС трещит по швам, страховые компании создают новых фигурантов, которые якобы будут работать в интересах пациентов. Впрочем, с созданием трехступенчатой системы страховых поверенных не согласна даже Общественная палата РФ.
Итак, с 1 июля нас постигло очередное нововведение — начинает действовать институт страховых медицинских поверенных. Это надзорное новообразование имеет трехступенчатую структуру:
работники колл-центров будут круглые сутки консультировать пациентов, какие медицинские услуги, где и за сколько они могут получить. Тут сотруднику даже начальное медобразование не нужно, главное — знать список и что из него доступно. Разумеется, в приоритете будет бесплатный «перечень услуг».
Второй уровень поверенных будет беспокоиться о здоровье пациентов: обзванивать их по списку и напоминать о диспансеризации, флюорографии, прививках и бесплатных профосмотрах. Возможно, этот уровень обеспечит работой сокращенных медсестер.
Страховые поверенные третьего уровня должны пройти курс медправа, так как они будут консультировать пациентов, нарушены ли их права. По предположениям самих врачей, туда чуть не поголовно утекут кадры из больниц и поликлиник, окончательно уставшие от слишком напряженного графика приема, завышенных требований и постоянных проверок. Куда интересней самим быть проверяющими!
— Скоро эти организации будут проверять самих себя! — уверяют сотрудники поликлиник. — Потому что мы вымрем!
До сего дня контролирующими организациями были страховые медицинские организации (СМО) — посредники между ОМС и пациентами. Заметим, что прибыль страховых компаний составляют не только и не сколько отчисления из ОМС, сколько штрафы, наложенные на поликлиники. И потому в их увеличении страховые компании кровно заинтересованы.
Теперь же появится и вторая проверочная инстанция — страховые поверенные от самого ФОМС. Эдакая «Прокуратура прокуратуры». То есть, между пациентами и врачами будет еще одна прослойка. Учить их будут в ФОМСе, разумеется, за счет налогов.
— Боливар не выдержит двоих! — заявляют врачи. — Надо оставить только одну проверяющую инстанцию, или работать будет совсем некогда и некому. Пусть это делают страховые поверенные. Но тогда, надо отменять проверяющих из страховых компаний. Вместе с компаниями. Неужели ФОМС недостаточно?
Однако пока что госбюджет, находящийся в хроническом дефиците на волне многочисленных экономических кризисов, намерен содержать не только СМО, но и очередной институт проверяющих.
Напомним, что страховые компании по закону контролируют объёмы, сроки и условия предоставления и качества медпомощи, а также — приписки, подлоги и прочие нарушения.
Точнее, их прибыль распределяется так.
50% суммы от штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, или медпомощь ненадлежащего качества;
30% от суммы, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате»;
10% от суммы сэкономленных средств;
Бюджет страховые компании и фонды ОМС экономят, как правило, на зарплате медработников и здоровье пациентов, а как вы еще хотели? Под контроль берется все:
- «Лишние» инъекции лежачим пациентам, или «валежнику», как называют их страховщики. Зачем тратиться на больных, которым уже не поможешь? (По моим сведениям, лишним считается даже 4-й укол обезболивающего, не то, что прекурсоры).
- «Лишние» реабилитационные процедуры;
- «Лишние» дорогостоящие анализы.
Остальные суммы возвращаются в территориальные фонды ОМС и частично, как уверяют в ФОМС — их большая часть, направляются снова на оказание медуслуг. Странно то, что ФОМС не организует все это изначально под своей крышей, экономя на оплате труда проверяющих.
Проверки, как это не трудно понять, проходят с обвинительным уклоном, и зачастую — по букве, а не по сути закона.
— Поликлиники устали от нынешней страховой, — делится со мной врач-терапевт одной из московских поликлиник, расположенных в «спальном» районе столицы. — Их представители — часто блатные, молодые и амбициозные, цепляются ко всему, из чего можно выжать штрафы. А при такой нагрузке, как сейчас, штрафы съедают значительную часть денег. Если институт страховых поверенных введут, у врачей будет отниматься время на написание объяснительных и разборки случаев. Как рабочее, так и вне.
Напомним, что сейчас на прием пациента в поликлинике по сетке выделяется 12 минут. А если пришел пациент с температурой, то его принимают вне очереди, сдвигая прием тех, кто пришел по записи. Так и образовываются очереди, которых быть не должно.
— Возможно, что новых проверяющих введут, а старых не отменят, — опасается педиатр районной поликлиники. — Точно так же, как ввели компьютеры, но не отменили бумажную писанину. Врач должен тратить 12 минут на пациента, а он сидит в компьютере! — возмущается еще один терапевт.
Врачи томятся в кабинетах без кондиционеров, пациенты в коридорах, где нет даже вентиляторов. Это происходит в большинстве московских поликлиник, построенных более 10 лет назад. Что уж говорить о тех, которые расположены далеко за МКАД? Зато проверяющим есть за что их штрафовать.
Вот, например, цифры удержанных страховой компанией штрафов, о которых рассказал мне терапевт обычной городской поликлиники, имя которого я, по понятным причинам, указывать не буду.
— Мы теряем огромные суммы, — рассказывает он. — К примеру, в 2014 году у нас на штрафы ушло — 150 тысяч, в 2015 году — 800 тысяч, а в 2016 только в январе — 800 тысяч! Оценивается при этом — не качество лечения, а отсутствие исследований в карте или отсутствие самой карты. Так и стараемся… выживать.
Зато на суммы штрафов, выплаченных только этой поликлиникой, могут прекрасно жить сотрудники частной страховой компании. Вопрос о том, почему проверки делают те, кто больше всего заинтересован «поживиться» за счет их результатов, ставился неоднократно, в том числе, и в Госдуме. Но пока остался без ответа.
В 2017 году ожидается, что масса выпускников бюджетных отделений медицинских вузов будут направлены именно в поликлиники. Возможно, нагрузка на опытных врачей несколько уменьшится. Зато увеличится сумма штрафов за многочисленные промахи новичков.
Могильное приложение к колл-центру
Профанация проверяющих инстанций, может происходить как за счет отсутствия медицинских стандартов лечения, а их у нас пока что так и не выработали, так и за счет «ненаучной» организации труда самих лечебных учреждений, так и слепого следования пожеланиям проверяющих их страховых компаний.
К примеру, ожидается организация call-центров, которые должны будут вести круглосуточно разъяснительную работу с населением о возможности получения медицинских услуг в госучреждениях. (Страховой поверенный первого уровня).
Возьмем, например, вызов на дом. Это — очень спорный вид медпомощи с точки зрения страховых компаний. Особенно, когда дело касается регулярных выездов к маломобильным гражданам (ММ).
— Если бабушка с трудом может дойти до туалета и открыть двери квартиры, то мы записываем ее в маломобильные, — рассказывает один из терапевтов. — Однако руководство нас за это ругает: «Нарожали маломобильных! Если до туалета дойти может, то и до поликлиники дойдет»! А если это бабушка — 1925−1930 года рождения?
Еще совсем недавно организацию специальных мобильных бригад, которые выезжают на дом к пациентам, считали прорывом в организации работы поликлиник. Он должен был освободить участковых врачей от изнурительных хождений по вызовам на дом, увеличить время их приема.
— Не знаю, как в других поликлиниках, а у нас в КЦ цинично запрещено врачам ездить в одни и те же участки, — рассказывает мне участковый врач. — То есть, если у меня больной — сложный и тревожит меня, то назавтра к нему едет другой врач. И отследить динамику протекания заболевания уже невозможно. Что еще плохо в этом случае? Зачастую, этот второй врач отменяет назначения первого, и больной вынужден покупать новые лекарства. А на третий день к нему приедет третий врач, и назначает свое. Вот и пошел больной «по рукам». И предоставлен он сам себе.
При постоянной смене врачей, выезжающих на дом, участковый врач, имеющий, кстати, доплату к ставке за «участковость», не может отследить состояние больного. Что получается? Здоровьем пациентов занимаются все, но никто в нем не заинтересован.
Мобильные выездные бригады, приписанные к колл-центрам, уже прозвали «могильными». Врачи предлагают ротировать мобильные бригады врачей с теми, кто сидит на приеме. Хотя бы для того, чтобы знали пациентов в лицо.
Что делает наш поверенный колл-центра первого уровня? Он объясняет пациенту, что тот имеет право вызвать на дом врача. Есть ли нарушение в том, что пациент «пошел по рукам»? Формально — нет, как и групповой ответственности за его здоровье.
Третий — самый главный поверенный, возможно, найдет его в одном из предписаний одного из приехавших по вызову врачей. Но на саму организации оказания помощи пациентам, на маршрутизацию внутри медучреждения или между поликлиникой и больницей он никакого влияния оказать не может.
Тут нужны или разумные стандарты, или очень грамотные, наделенные законными полномочиями проверяющие. Возможно, такие найдутся среди совестливых бывших сотрудников ЛПУ.
Недостатки системы выявятся лишь при увеличении смертности на подконтрольной ЛПУ территории. Однако и со статистикой можно поспорить. Например, выписать пациента, взяв с родственников слово, вывезти его на дачу или в санаторий. Там пусть и «портит»статотчетность!
Так, кстати, поступали руководители некоторых учреждений ФСИН еще в советские времена, когда за высокую смертность заключенных от инфекционных заболеваний снимали с должностей. Вот и выходили обреченные, с открытой формой туберкулеза, или безнадежным сифилисом на свободу и свежий воздух по УДО.
Пациенты идут на диспансеризацию с трудом!
Как мне кажется, результативной проверкой состояния лечебно-профилактических учреждений могут заниматься только те, кто не заинтересован в их финансовом результате. То есть, государственные организации, а не страховые компании.
Анализируя возможности страховых поверенных, стоит особое внимание уделить второму уровню. То есть, тем, кто отвечает за прохождение диспансеризации, прививок и прочей профилактической работы. Она может реально помочь снизить расходы на лечение тяжелых заболеваний. Каковы их реальные возможности на данный момент?
Представим себе, что они регулярно обзванивают пациентов, призывая пройти диспансеризацию. Чаще всего, пациенты указывают в карточках домашние телефоны, значит, охват уже будет не полным.
Легче всего работающим гражданам пройти диспансеризацию во время летних каникул, когда отпускники, пожилые и школьники не посещают поликлинику. Увы, те, кто остался в городе, вовсе не торопятся записываться на прием ко всем, полагающимся по программе, врачам.
Запись ко многим специалистам возможна лишь за 2 недели, посетить их за один рабочий день — не реально. Да и выделить на диспансеризацию один день в неделю, как это было принято во времена застоя, поликлинике трудно. Уплотнитсяи без того напряженный график записи на другие дни.
Кстати, и объем специалистов и анализов, которые можно пройти по программе диспансеризации, довольно сильно сокращен. И к тому же, премировать врачей за реально проведенную диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания ни страховая компания, ни ФОМС, ни Депздрав не спешат. Премия — это же расход бюджета! Пусть даже потом лечить запущенного пациента будет всем дороже.
Страховой поверенный второго уровня по нынешним его правовым и финансовым полномочиям, тем более, никого премировать не может. Он просто обязан информировать пациентов подотчетной поликлиники о необходимости эту диспансеризацию пройти. Кстати, это постоянно делают и сами врачи-терапевты, как при посещениях, так и обзванивая пациентов. Тогда зачем нужно это дополнительное информационное звено?
В идеале к процессу диспансеризации должны подключиться страховые эксперты третьего уровня: не только карать «плохих» врачей и ЛПУ, но и обращать внимание Минздрава, Депздрава, и ФОМС на грамотных и добросовестных. Но пока что ничего подобного в их обязанности не записано.
Если действовать разумно, то мотивировать можно и врачей, и пациентов. Медиков проверять и премировать за реально пройденную пациентами диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания.
Рассказывается о новой программе по защите прав пациентов и о сомнениях, которые вызывает институт страховых поверенных у независимых экспертов и медицинских специалистов.
↯ Больше статей в журнале
Благие намерения
Как известно, далеко не во всех случаях те услуги, которые предоставляются гражданам в медицинских учреждениях, приводят к благоприятному исходу лечения и если результаты исследования подтверждались, приводили неумелые действия медицинских специалистов, или их халатность, то пациент, или же его представители (порой, к сожалению, наследники умершего) мог рассчитывать на получение финансовой компенсации, которая возмещала затраты на лечение и моральный ущерб.
В Министерстве здравоохранения РФ, однако, посчитали, что эта проверенная на практике система не обеспечивает самого главного – сохранения здоровья и жизни пациента. Ведь если бы и пациент получил правильное лечение, то и выплата компенсации не потребовалась бы. Подобные соображения и привели к тому, что появился институт страховых поверенных.
При этом, в соответствии с Министерством здравоохранения, регламентирующие работу страховых медицинских компаний, имеющих полисы ОМС, будут обслуживаться всего одним поверенным.
Что полезного смогут сделать страховые поверенные?
Замысел авторов очередной «страховой реформы» предусматривает использование страховых поверенных, не только как «контролёров», проверяющих , но и как своего рода индивидуальных кураторов пациента. Имея юридическое образование, поверенные смогут дать советы, которые помогут при выборе наиболее подходящей для подопечного программы медицинского страхования, а также проконсультируют граждан относительно структуры системы здравоохранения. Кроме того, поверенные окажут содействие в составлении и жалоб со стороны граждан.
Консультации поверенного, как считают в Минздраве, смогут дать возможность наиболее оптимального для пациента выбора медицинской организации, а также и лечащего врача. Затем будет постоянно контролировать всё то, что происходит в рамках программы диагностики и лечения.
При этом, хотя изменения в «страховом» законодательстве уже сделаны, пока что страховые поверенные еще не приступили к своим обязанностям. Их появление ожидается не ранее 2018 г. Пока же, в соответствии с замыслами Минздрава, страховщики привлекут экспертов из числа врачей и откроют в рамках своих компаний особые контакт-центры.
Поводы для сомнений
В настоящий момент подавляющее большинство пациентов не знают практически ничего о работе медицинских организаций. Точнее, никакого информирования больных о том, что обнаружены нарушения, деятельность страховщиков не предполагает.
Как подчеркнул Александр Саверский, руководитель Общероссийской организации «Лига защитников пациентов», сегодня количество пациентов, у которых есть претензии в отношении медицинских организаций, ничуть не меньше, чем было два десятилетия назад, когда страховым компаниям впервые была предоставлена возможность для контроля над деятельностью . Такие результаты прямо указывают на то, что страховщики никак не заинтересованы в защите прав граждан.
Саверский, кроме того, полагает: первое, что начнут навязывать гражданам страховые поверенные – ОМС, точнее, конкретные программы страхования, которые позволят извлечь из рук врачей те средства, которые они сегодня получают за платные услуги, и передать эти средства в руки страховщиков. Кроме того, есть основания считать, что некоторые медицинские учреждения смогут воспользоваться услугами страховых поверенных как средством устранения конкурентов.
Не лучше ли увеличить финансирование медицины?
Институт страховых поверенных вызывает скептицизм не только у «общественников», но и у медицинских специалистов. Так, Сергей Лазарев, занимающий в Национальной ассоциации медицинских организаций пост исполнительного директора, предположил, что главной функцией поверенных станет выкачивание денег из лечебно-профилактических учреждений, которые и так не могут похвастаться наличием значительных финансовых ресурсов. Лазарев отмечает, что больной, который, допустим, не может попасть на прием к отоларингологу из-за того, что соответствующая вакансия никем не занята, ничего не выиграет от вмешательства поверенного. Единственным практическим результатом для пациента станет направление на платный прием, а единственный, кто выиграет от такого вмешательства – это страховая компания, поскольку она вновь получит свою долю от очередного штрафа.
Владимир Слепак, возглавляющий комиссию Общественной палаты по социальной политике, также считает бессмысленным и даже абсурдным институт страховых поверенных. По его мнению, со стороны государства было бы гораздо разумнее увеличить финансирование здравоохранения, а не тратить деньги на проекты, не вызывающие ничего, кроме сомнений.
Страховщики уверены в успехе
Как и следовало ожидать, сами страховые компании полагают, что новшество позволит достичь продекларированных целей. Сергей Плехов, один из топ-менеджеров компании «СОГАЗ-Мед», предоставляющей страховые услуги, не смущается даже тем фактом, что каждому страховому поверенному придется курировать 20 тысяч граждан. По его мнению, в действительности обслуживать придется не более 400-500 клиентов, так как далеко не все люди одновременно обращаются за медицинской помощью.
Кроме того, в Министерстве здравоохранения подчеркивают, что расходовать государственные средства не придется, поскольку все услуги как самих поверенных, так и привлеченных экспертов и обслуживающего персонала будут оплачиваться самими страховыми компаниями. Эта информация, однако, противоречит тому, что говорят представители страховых компаний, которые, напротив, рассчитывают на дополнительное финансирование из государственного фонда медицинского страхования. В частности, Сергей Плехов полагает, что из всех тех денег, которые выделяются системе здравоохранения, примерно 1% должен теперь быть передан страховым компаниям для использования на финансирование института страховых поверенных.
Медицинский юрист Алексей Панов предлагает ограничить инициативу Минздрава РФ рамками эксперимента
На днях министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщила, что с 2016 года каждый россиянин с полисом ОМС будет приписан к конкретному страховому поверенному, как к врачу. Поверенный этот будет отвечать за прохождение пациентом диспансеризации, напоминать о необходимости обследований или обращения к определенному врачу с помощью СМС и звонков на мобильный. В Минздраве считают, что это «увеличит приверженность больных к лечению».
У медицинского юриста другое мнение. Сомневаясь в пользе инициативы Минздрава, он предлагает ограничить ее рамками эксперимента – обязав чиновников сначала доказать положительный эффект от страховых поверенных. А заодно возложить на ведомство и допрасходы, которых потребует их деятельность.
Год назад Вероника Скворцова заявляла, что управление финансами в здравоохранении улучшится с помощью новых управленцев - финансовых менеджеров. И что в результате? Все узнали о массовых приписках в ОМС. Но ведь повышение квалификации управленцев должно было хотя бы минимизировать приписки, - говорит Панов. - Теперь об СМС и телефонных звонках от страховых поверенных. Кто-то может представить, чтобы курящие, злоупотребляющие алкоголем и люди с избыточным весом под воздействием страховых поверенных добровольно отказались от вредных привычек? Я лично – нет. Хотя бы потому, что уже сейчас телефонные звонки и СМС на мобильный от коммерсантов откровенно раздражают. Между тем обучение страхового поверенного, обеспечение его средствами связи и электронными коммуникациями, да еще выплата вознаграждения обойдется в круглую сумму. Есть ли в Минздраве экспертные исследования, подтверждающие, что затраты на страховых поверенных реально «оздоровят» население, снизив расходы на медпомощь по ОМС? Думаю, нет. Кто же будет оплачивать содержание поверенных? Если , это может привести к уменьшению денег в медицине. Ведь страховщики будут вынуждены возмещать допзатраты, к примеру, из средств от штрафов больниц. Выгодно ли это пациенту? Нет. Поэтому я предлагаю обучение, оснащение и содержание страховых поверенных осуществлять за счет Минздрава РФ в порядке эксперимента – пока чиновники не докажут обоснованность этой своей инициативы.
Действительно, где взять бюджеты для такого количества дополнительных сотрудников? За чей счет банкет?! И как это может изменить ситуацию? Проблему нехватки кадров и финансирования это точно не решит, - считает исполнительный директор Ассоциации руководителей медорганизаций Сибири Елена Бобяк.
По данным правительства РФ, стоимость терр.программ ОМС в 2016 году лишь на 3,9% больше, чем в 2015-м. А инфляция выше в разы, стоимость некоторых лекарств за год возросла на 30-50%. Так что у российских врачей и пациентов в новом году наверняка будут более насущные траты, чем на страховых поверенных.